✅ این محتوا با نظارت مستقیم آقای دکتر محمدمهدی سلیمانی جراح مغز و اعصاب تولید شده و مورد تایید ایشان می باشد.
مقدمه
خونریزی مغزی یکی از اورژانسهای مهم پزشکی است که تشخیص سریع آن میتواند در تصمیمگیری برای درمان و جلوگیری از آسیب بیشتر مغز نقش تعیینکنندهای داشته باشد. نکته مهم این است که تنها بر اساس علائم نمیتوان با اطمینان گفت فرد دچار خونریزی مغزی شده است. بسیاری از علائم خونریزی مغزی با سکته مغزی ایسکمیک، تشنج، برخی مشکلات متابولیک و بیماریهای دیگر شباهت دارند. به همین دلیل، تصویربرداری مغز بخش اصلی فرایند تشخیص است.
چه علائمی باعث شک به خونریزی مغزی میشوند؟
خونریزی مغزی ممکن است با علائم مختلفی شروع شود و شدت علائم نیز به محل و حجم خونریزی بستگی دارد.
علائمی که میتوانند هشداردهنده باشند عبارتند از:
- سردرد شدید و ناگهانی، بهخصوص اگر فرد آن را متفاوت از سردردهای قبلی توصیف کند
- ضعف یا بیحسی ناگهانی دست یا پا، بهویژه در یک طرف بدن
- اختلال ناگهانی در صحبت کردن یا درک کلمات
- افتادگی یک طرف صورت
- اختلال تعادل یا راه رفتن
- کاهش سطح هوشیاری یا گیجی
- تهوع و استفراغ همراه با علائم عصبی
- تشنج جدید
- اختلال ناگهانی بینایی
- خوابآلودگی غیرطبیعی یا بیهوشی
وجود این علائم به تنهایی تشخیص خونریزی مغزی را قطعی نمیکند، اما در چنین شرایطی نباید منتظر برطرف شدن خودبهخودی علائم ماند. تشخیص قطعی به ارزیابی پزشکی و تصویربرداری نیاز دارد.
اولین مرحله تشخیص خونریزی مغزی چیست؟
اولین مرحله، ارزیابی سریع وضعیت عمومی و عصبی بیمار است.
پزشک معمولاً سطح هوشیاری، قدرت عضلات، وضعیت مردمکها، تکلم، حرکات چشم، تعادل و سایر علائم عصبی را بررسی میکند. همچنین زمان شروع علائم اهمیت زیادی دارد.
در کنار معاینه، پزشک درباره سابقه بیماریها و داروهای مصرفی سؤال میکند. برای مثال، داشتن فشار خون بالا، سابقه سکته مغزی، بیماریهای عروقی مغز، ضربه به سر و مصرف داروهای ضدانعقاد یا ضدپلاکت میتواند در ارزیابی احتمال خونریزی اهمیت داشته باشد.
اما باید تأکید کنم که معاینه به تنهایی برای تشخیص خونریزی مغزی کافی نیست. تصویربرداری سریع از مغز ضروری است.
سیتی اسکن مغز؛ مهمترین بررسی اولیه
در بیشتر مواردی که احتمال خونریزی مغزی مطرح است، سیتی اسکن بدون تزریق ماده حاجب یکی از نخستین و مهمترین بررسیهاست.
دلیل استفاده گسترده از CT این است که انجام آن سریع است و در شرایط اورژانسی میتواند وجود خونریزی، محل آن و اندازه تقریبی خونریزی را مشخص کند. به همین دلیل، در بیمار مشکوک به خونریزی حاد، معمولاً نمیتوان تصویربرداری مغز را به تأخیر انداخت.
در سیتی اسکن میتوان مواردی مانند موارد زیر را بررسی کرد:
- وجود یا عدم وجود خونریزی
- محل خونریزی
- اندازه و حجم هماتوم
- ورود خون به بطنهای مغز
- فشار ایجادشده روی بافت مغز
- جابهجایی ساختارهای مغز
- وجود ورم مغزی یا هیدروسفالی
این اطلاعات برای تصمیمگیری درباره ادامه درمان اهمیت زیادی دارند.
آیا MRI برای تشخیص خونریزی مغزی لازم است؟
MRI نیز میتواند خونریزی مغزی را با دقت بالا نشان دهد، اما در مرحله حاد همیشه اولین انتخاب نیست.
یکی از مهمترین مزایای CT سرعت انجام آن و دسترسی بیشتر آن در شرایط اورژانسی است. MRI در بعضی بیماران میتواند اطلاعات بیشتری درباره بافت مغز، خونریزیهای کوچک، قدیمی یا برخی علل زمینهای خونریزی ارائه کند. برخی توالیهای اختصاصی MRI مانند susceptibility-weighted imaging و gradient echo نیز برای شناسایی محصولات خونریزی بسیار مفید هستند.
بنابراین انتخاب CT یا MRI به وضعیت بیمار، زمان شروع علائم، امکانات مرکز درمانی و تشخیص احتمالی پزشک بستگی دارد.
چه زمانی CT آنژیوگرافی انجام میشود؟
گاهی فقط مشاهده خونریزی کافی نیست و پزشک باید علت احتمالی آن را نیز بررسی کند. در این شرایط ممکن است CT آنژیوگرافی یا CTA درخواست شود.
در CTA، عروق مغز و گردن با استفاده از ماده حاجب بررسی میشوند. این روش میتواند در شناسایی برخی مشکلات عروقی مانند آنوریسم، ناهنجاریهای عروقی و بعضی علل خونریزی کمککننده باشد.
همچنین CTA در ساعات ابتدایی خونریزی ممکن است برای شناسایی بیمارانی که احتمال گسترش هماتوم در آنها بیشتر است، اطلاعات ارزشمندی ارائه دهد.
به همین دلیل، اگر الگوی خونریزی یا شرایط بیمار احتمال یک علت عروقی را مطرح کند، پزشک ممکن است علاوه بر CT ساده، تصویربرداری عروقی را نیز درخواست کند.
آنژیوگرافی مغزی چه کاربردی دارد؟
در برخی بیماران، برای بررسی دقیقتر عروق مغز ممکن است آنژیوگرافی مغزی با کاتتر انجام شود.
در این روش، یک کاتتر از طریق رگ وارد سیستم عروقی میشود و با تزریق ماده حاجب، عروق مغز با جزئیات بیشتری بررسی میشوند.
این بررسی در همه بیماران مبتلا به خونریزی مغزی ضروری نیست. بیشتر زمانی مطرح میشود که پزشک به یک مشکل عروقی مشخص، مانند آنوریسم یا ناهنجاری شریانی وریدی، شک داشته باشد یا بررسیهای قبلی پاسخ کافی نداده باشند.
آیا آزمایش خون برای تشخیص خونریزی مغزی کافی است؟
خیر. آزمایش خون به تنهایی نمیتواند وجود خونریزی داخل مغز را تأیید یا رد کند.
با این حال، آزمایشهای خون در ارزیابی بیمار بسیار مهم هستند. پزشک ممکن است آزمایشهایی برای بررسی شمارش سلولهای خونی، وضعیت انعقاد خون، قند خون، عملکرد کلیه و سایر شرایطی که بر درمان تأثیر میگذارند درخواست کند.
همچنین باید مشخص شود بیمار از داروهای رقیقکننده خون یا داروهای ضدپلاکت استفاده میکند یا خیر، زیرا این موضوع میتواند بر خطر خونریزی و تصمیمهای درمانی تأثیر بگذارد.
در واقع، آزمایش خون بیشتر به پزشک کمک میکند وضعیت کلی بیمار و عوامل مؤثر بر خونریزی یا درمان را ارزیابی کند، نه اینکه به تنهایی خونریزی مغزی را تشخیص دهد. راهنمای انجمن قلب آمریکا نیز ارزیابی بیمار مبتلا به خونریزی مغزی را ترکیبی از تصویربرداری، بررسیهای آزمایشگاهی، شرح حال و معاینه میداند.
آیا با یک CT میتوان تشخیص را قطعی کرد؟
در بسیاری از موارد خونریزی حاد داخل مغزی، CT بدون تزریق میتواند خونریزی را بهوضوح نشان دهد. اما در بعضی شرایط، پزشک ممکن است به بررسیهای بیشتری نیاز داشته باشد.
برای مثال، اگر وضعیت عصبی بیمار تغییر کند یا پزشک احتمال گسترش خونریزی، ایجاد هیدروسفالی یا افزایش ورم مغزی را مطرح کند، ممکن است CT تکرار شود.
تکرار تصویربرداری به شرایط بیمار بستگی دارد و برای همه بیماران با یک زمانبندی یکسان انجام نمیشود. در خونریزی مغزی، تغییر وضعیت هوشیاری یا بدتر شدن علائم عصبی میتواند دلیل مهمی برای ارزیابی مجدد باشد.
تشخیص علت خونریزی مغزی چگونه انجام میشود؟
تشخیص فقط به این سؤال محدود نیست که «آیا خونریزی وجود دارد یا خیر؟»
بعد از تأیید خونریزی، سؤال مهم بعدی این است که چرا خونریزی اتفاق افتاده است.
یکی از شایعترین عوامل خطر خونریزی داخل مغزی، فشار خون کنترلنشده است. با این حال، علت خونریزی همیشه فشار خون نیست و پزشک باید شرایط دیگری را نیز در نظر بگیرد.
بسته به سن بیمار، محل خونریزی، سابقه پزشکی، شکل خونریزی و یافتههای تصویربرداری، ممکن است بررسیهایی برای موارد زیر انجام شود:
- آنوریسم مغزی
- ناهنجاری شریانی وریدی
- بیماری عروق کوچک مغز
- اختلالات انعقادی
- مصرف داروهای ضدانعقاد
- تومورهای مغزی همراه با خونریزی
- بیماریهای عروقی خاص
- ضربه به سر
به همین دلیل، یک بیمار ممکن است علاوه بر CT اولیه، به CTA، MRI، MRA یا در موارد منتخب آنژیوگرافی نیاز پیدا کند.
تفاوت تشخیص خونریزی مغزی با سکته ایسکمیک
یکی از مهمترین دلایل اهمیت تصویربرداری سریع این است که خونریزی مغزی و سکته ایسکمیک میتوانند علائم مشابهی ایجاد کنند، اما درمان آنها یکسان نیست.
در سکته ایسکمیک، معمولاً یک رگ مغز به دلیل لخته یا انسداد دچار مشکل شده است. در خونریزی مغزی، خون از رگ خارج شده و وارد بافت مغز یا فضاهای اطراف آن شده است.
بنابراین نمیتوان صرفاً بر اساس علائم بیمار درباره نوع سکته تصمیم گرفت. تصویربرداری مغز برای افتراق این دو وضعیت ضروری است.
آیا تشخیص خونریزی مغزی با معاینه پزشک امکانپذیر است؟
معاینه عصبی بسیار مهم است، اما به تنهایی کافی نیست.
در تجربه بالینی، گاهی بیمار با علائمی مراجعه میکند که در ابتدا ممکن است شبیه سردرد شدید، میگرن، سرگیجه یا مشکلات عصبی دیگر به نظر برسد. از طرف دیگر، بعضی خونریزیهای مغزی ممکن است در مراحل اولیه علائم بسیار واضحی ایجاد نکنند.
به همین دلیل، اگر علائم ناگهانی و غیرمعمول عصبی ایجاد شده باشند، تصمیمگیری درباره نیاز به تصویربرداری باید بر اساس مجموع علائم، معاینه، سابقه پزشکی و شرایط بیمار انجام شود.
اگر CT طبیعی باشد، آیا خونریزی مغزی کاملاً رد میشود؟
پاسخ این سؤال به شرایط بیمار بستگی دارد.
CT در تشخیص بسیاری از خونریزیهای حاد مغزی بسیار دقیق است، اما زمان انجام تصویربرداری، نوع خونریزی، محل آن و وضعیت بالینی بیمار اهمیت دارند.
برای مثال، در فردی که با سردرد ناگهانی و بسیار شدید مراجعه کرده و پزشک به خونریزی زیرعنکبوتیه مشکوک است، ممکن است یک CT به تنهایی برای پایان دادن به بررسی کافی نباشد و پزشک بر اساس زمان شروع علائم و سایر یافتهها بررسیهای تکمیلی را در نظر بگیرد.
بنابراین طبیعی بودن یک آزمایش یا تصویربرداری نباید بدون توجه به وضعیت بالینی بیمار تفسیر شود.
آیا خونریزی مغزی همیشه به جراحی نیاز دارد؟
خیر.
تشخیص خونریزی مغزی به معنی نیاز قطعی به عمل جراحی نیست. تصمیم درباره جراحی یا درمان دارویی و مراقبتی به عوامل مختلفی مانند محل خونریزی، حجم آن، وضعیت هوشیاری بیمار، میزان فشار روی مغز، وجود هیدروسفالی، علت خونریزی و روند تغییرات بیمار بستگی دارد.
در بعضی بیماران درمان دارویی و مراقبت دقیق کافی است و در برخی دیگر، برای کاهش فشار داخل جمجمه، تخلیه خون یا درمان علت زمینهای، مداخله جراحی یا روشهای مداخلهای لازم میشود.
جمعبندی تشخیص خونریزی مغزی
تشخیص خونریزی مغزی یک فرایند چندمرحلهای است. پزشک ابتدا علائم و وضعیت عصبی بیمار را ارزیابی میکند و سپس بر اساس شرایط، تصویربرداری مناسب را انتخاب میکند.
در بیشتر موارد حاد، CT بدون تزریق یکی از مهمترین و سریعترین روشهای تشخیص است. MRI در شرایط مناسب میتواند اطلاعات تکمیلی ارزشمندی ارائه دهد. CTA، MRA یا آنژیوگرافی نیز در صورت شک به علت عروقی یا برای بررسی دقیقتر عروق مغز مورد استفاده قرار میگیرند. آزمایشهای خون نیز برای ارزیابی وضعیت انعقاد و شرایط عمومی بیمار اهمیت دارند.
از دیدگاه من به عنوان جراح مغز و اعصاب، مهمترین نکته این است که در صورت بروز ناگهانی ضعف یک طرف بدن، اختلال تکلم، کاهش سطح هوشیاری، تشنج یا سردرد شدید و غیرمعمول، نباید منتظر ماند تا علائم خودبهخود برطرف شوند. خونریزی مغزی یک وضعیت اورژانسی است و هرچه تشخیص و ارزیابی تخصصی سریعتر انجام شود، امکان تصمیمگیری مناسب برای ادامه درمان بیشتر خواهد بود. در ساعات ابتدایی، وضعیت بیمار میتواند تغییر کند و به همین دلیل ارزیابی بالینی و تصویربرداری در صورت نیاز باید بهموقع تکرار شود.
